Intakeformulier Core Restore Cursus

email

Naam

E-mailadres

Telefoonnummer

Geboortedatum

Beroep

Naam huisarts

Naam gynaecoloog/verloskundige

Telefoonnummer in geval van nood

Naam, geboortedatum en geslacht (jongen/meisje) van je kind(eren)

Hoe gaat het met jou en de baby? (slapen, huilen, drinken, ritme, etc)

Indien spraken van zorgen of stress, hoe ga je hiermee om?

Was dit je eerste zwangerschap?

Hoeveelste zwangerschap?

Hoeveelste bevalling?

Hoe verliep de bevalling?

Waren er bijzonderheden tijdens de bevalling?IngeleidKnipScheurFors meedrukken op de buik bij persenVacuümpompGeplande keizersnedeSpoedkeizersnedeVertel ik liever niet en/of persoonlijk

Waren er bijzonderheden na de bevalling of tijdens de kraamweek?

Hoe voel je je nu (fysiek en mentaal)? Hoe is je herstel?

Zijn er lichamelijke of psychische klachten of bijzonderheden waar we rekening mee moeten houden (bijv. hart- of bloeddrukproblemen, rug- of bekkenklachten, incontinentie, psychische klachten)?

Wil je gebruik maken van de mogelijkheid om extra begeleiding te krijgen van een (bekken)fysiotherapeut?JaNeeMisschien

Gebruik je medicijnen? Zo ja waarvoor?

Heb je wel eens operaties ondergaan? Zo ja waarvoor?

Heb je tijdens de zwangerschap een vorm van zwangerschapsbegeleiding gedaan? Zo ja, welke?

Heb je bij eventuele eerdere bevalling(en) een vorm van postnataal herstel gedaan? Zo ja, welke?

Heb je in de zwangerschap aan sport gedaan? Zo ja, welke?

Welke sport zou je na volledig herstel van de bevalling (weer) willen gaan uitoefenen?

Waarom heb je gekozen voor het PowerMama programma?Verbeteren uithoudingsvermogenTrainen onder professionele begeleidingTer voorkoming van klachtenKlachtenverminderingMeer bewegenOntspanningVertel ik liever niet en/of persoonlijk

Heb je met je begeleidend verloskundige/arts gesproken over deelname aan deze trainingenJaNeeVertel ik liever niet en/of persoonlijk

Ben je momenteel onder behandeling van een arts of fysiotherapeut?JaNeeVertel ik liever niet en/of persoonlijk

Privé omstandighedenGehuwdSamenwonendThuiswonend (ouders)AlleenstaandVertel ik liever niet en/of persoonlijk

Zijn er verder bijzonderheden over je fysieke toestand of privéomstandigheden te melden die van belang kunnen zijn voor ons als docent?

Hoe ben je bij ons terecht gekomen? Social mediaGoogleCore AcademyBekkenfysioVerloskundigeVia een bekendeVertel ik liever niet en/of persoonlijk

Wil je worden toegevoegd aan de Whatsappgroep

Hierbij geef ik wel/geen toestemming voor het gebruik van beeldmateriaal waar ik op sta voor promotiedoeleinden.

Ik verklaar de bovenstaande vragen zo zorgvuldig mogelijk te hebben ingevuld en neem bewust op eigen verantwoordelijkheid deel aan deze trainingen