Intakeformulier Zwanger Cursus

email

Naam

E-mailadres

Telefoonnummer

Geboortedatum

Adres

Postcode

Woonplaats

Beroep

Over je zwangerschap

Naam huisarts

Naam verloskundige

Naam gynaecoloog

Telefoonnummer in geval van nood

ThuissituatieGehuwdSamenwonendAlleenstaandThuiswonendVertel ik liever niet en/of persoonlijk

Hoeveel weken ben je nu zwanger?

Is dit je eerste zwangerschap? JaNee

Hoe verliepen je vorige zwangerschappen? (indien van toepassing )

Waar ben je bevallen? (indien van toepassing) ThuisZiekenhuisVertel ik liever niet en/of persoonlijk

Heb je tijdens de bevalling ingrepen gehad (kruis aan wat van toepassing is)IngeleidKnipIngescheurdFors mee drukken bij persenVacuümpompTangverlossingKeizersnede (gepland)Keizersnede (spoed)Vertel ik liever niet en/of persoonlijk

Hoe is je herstel verlopen? Heb je lang na de bevalling last gehouden van klachten?

Hoe verloopt je huidige zwangerschap tot nu toe?

Heb je momenteel klachten tijdens de zwangerschap of zijn er bijzonderheden bij de controles (bijv. hoge bloeddruk, bloedarmoede, rug-/bekkenpijn, diabetes, groeiachterstand, meerling)

Wil je dat de bekkenfysiotherapeut contact met je opneemt voor eventuele extra controle?JaNee

Gebruik je medicijnen. Zo ja, welke en waarvoor?

Heb je wel eens een operatie ondergaan. Zo ja, waarvoor en waar?

Sport je nu op dit moment?JaNeeVertel ik liever niet en/of persoonlijk

Als je op het moment sport, hoe vaak sport je nu?RegelmatigTijdens de zwangerschap niet meerAllang niet meerVertel ik liever niet en/of persoonlijk

Welke sport(en) doe of deed je?

Heb je wel eens andere vormen van zwangerschapsbegeleiding gedaan. Zo ja, welke?

Waarom heb je gekozen voor het PowerMama Programma en wat verwacht je ervan? Kruis aan wat van toepassing is meerdere antwoorden mogelijk Verbeteren uithoudingsvermogenTrainen onder professionele begeleidingTer voorkoming van klachten(preventie)Meer bewegenOntspanningAnders

Heb je overleg gehad met je begeleidend verloskundige/arts over deelname?JaNeeAnders

Hoe ben je bij het PowerMama Programma gekomen?Social mediaGoogleCore AcademyBekkenfysioVerloskundigeVia een bekendeAnders

Afronding

Wil je worden toegevoegd aan de Whatsappgroep?

Hierbij geef ik wel/geen toestemming voor het gebruik van beeldmateriaal waar ik op sta voor promotiedoeleinden.

Heb je nog vragen of opmerkingen?

Ik verklaar de bovenstaande vragen zo zorgvuldig mogelijk te hebben ingevuld en neem bewust op eigen verantwoordelijkheid deel aan deze trainingen